徐永根 徐洪军 孙庆林 顾志成 (苏州大学附属儿童医院胸心外科,苏州 215003)【摘要】目的 探讨胸腔镜下钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术)治疗小儿漏斗胸中的疗效。方法 胸腔镜辅助下,经右侧切口用钝剥离器沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸壁切口,牵引已塑形好的合金钢板凸面朝后拖过胸骨后方,调整位置后,翻转钢板使凹陷的胸骨和前胸壁抬高。结果 11例均顺利完成手术,手术时间50~85 min,平均67 min;术中出血量5~20 ml,平均10 ml。除1例遗留小漏斗,其余10例达到优良,外观得到明显改善。结论 胸腔镜下Nuss手术治疗小儿漏斗胸创伤小、出血少、操作简便、恢复快、效果满意,值得推广。【关键词】漏斗胸; 胸腔镜; Nuss手术Thoracoscopic sternal elevation by a steel bar inserted for treatment of pectus excavatum in children Xu Yonggen, Xu Hongjun, Sun Qinglin, et al. Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou 215003, China【Abstract】 Objective To investigate effects of the treatment of pectus excavatum in children by a steel bar inserted under the sternum to elevate it with video-assisted of thoracoscope (Nuss procedure). Methods With video-assisted of thoracoscope, following a substernal tunnel created using a dissector via right thoracic incision, a steel bar shaped is inserted under the sternum. Turning the bar over to elevate the deformed sternum and anterior chest-wall when it is in position. Results 11 cases were operated successfully. The operating times ranged from 50 to 85 minutes, the average was 67 min. The intraoperative blood loss ranged from 5 to 20 ml, the average was 10 ml. All the appearances were improved obviously excluding one rest a small dent. Conclusions The Nuss procedure for pectus excavatum in children with thoracoscope is a minimally invasive technique with limited surgical trauma, minimal blood loss, convenient working, earlier returning and good cosmetic results. So it is worth to be used in clinical work.【Key words】Funnel chest; Thoracoscope; Nuss procedure漏斗胸是儿童一种较为常见的胸部发育畸形,主要为胸骨中下部连同两侧的肋软骨一起向后弯曲凹陷呈漏斗样改变。文献报道[1]每300例出生婴儿中有1例,好发于男性儿童,男女之比约为4∶1。发病机理尚不完全清楚[2]。漏斗部对心肺的压迫,影响了呼吸循环的功能,导致心前区疼痛,活动耐量降低等,手术治疗十分必要。传统手术方法时间长,出血多,创伤大,易感染,外观不理想。我科2003年11月~2005年5月采用电视胸腔镜下钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术)治疗11例,效果满意,现报道如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组11 例,均为男性。年龄3~16岁,平均5.7岁。体重12~48 kg,平均21 kg。除2例有轻度不对称外,9例均为对称性。病史3~7年,平均4.8年。3例漏斗畸形随生长明显加重。2例有心前区疼痛史;4例诉活动耐力较差、活动后有气促,其中1例活动后有口唇发绀;1例有反复上呼吸道感染史;4例无任何不适。仅1例有家族史。漏斗畸形凹陷的范围(3~12)cm×(5~16)cm,凹陷深度2~4 cm。漏斗容纳水量22~70 ml,平均35 ml。7例术前行CT扫描,胸廓CT指数3.3~5.0,平均3.9。病例选择标准:选择3岁以上,凹陷≥2 cm,CT指数>3.2,对称或轻度不对称的漏斗胸。1.2 方法预先测量双侧腋中线经漏斗最低点的胸廓长度,确定合金钢板的型号。消毒合金钢板1条、固定板2个,钝性剥离器1个,塑形器1个,牵引带1根。胸腔镜器械的消毒及监视系统的连接。气管插管全麻。取两侧腋前线至腋中线间漏斗最低点水平横切口2~4 cm,分离肌层至肋骨,形成可容纳固定板的间隙。切口前方至最高点做2~3 cm长肌层下隧道,经右侧切口肋间穿刺置入5 mm trocar,CO2人工气胸压力5~6 mm Hg。置入胸腔镜,直视下用钝剥离子从右侧切口经肌层下隧道肋骨最高点入胸,沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸腔从左侧对应点出胸,引回牵引带将已塑形好的合金钢板凸面朝后拖过胸骨后方,调整位置后,翻转钢板撑起凹陷的胸骨和前胸壁,同时套好固定板缝合肌层固定。术后不放引流管,2~3 d后下地活动,但禁剧烈活动,以防支撑钢板移位。<!--[if !supportLists]-->1.3 <!--[endif]-->疗效评定目前尚无统一的标准。Nuss等[3]认为术后恢复正常胸壁的为优,残留轻微凹陷的为良,残留中度凹陷的为中,严重复发需要进一步治疗的为差。我们认为主要根据以下四条评定疗效:①外观漏斗畸形明显改善或消失;②胸部X线显示胸骨抬高与肋骨前端、胸骨柄基本平齐;③胸廓伸展性和弹性良好;④病儿和家属满意。符合4条者为优,3条为良,2条为中,0~1条为差。2 结果11例均顺利完成手术。除1例术中有一过性心动过缓、SpO2下降,余均无并发症。手术时间50~85 min,平均67 min。出血5~20 ml,平均10 ml。术后住院4~10 d,平均6.8 d。术后心前区疼痛消失。1例因漏斗陡峭,底部比较尖,支撑钢板和漏斗最凹点间的接触面过小,支撑钢板发生移位,故术后遗留小漏斗(容积15 ml),其余外观得到明显改善。术后9例达到优,1例良,1例中,优良率91%。8例随访2~15个月,平均6.4个月,外观维持良好,2例X线片示一端固定板脱落,但无钢板移位及旋转。手术前后X线及外观改变见图1~4。 图1术前漏斗畸形明显 图2术后漏斗畸形消失,胸壁外形正常, 右侧可见微创切口 图3术前X线示胸骨中下段向后凹陷 图4术后X线示凹陷胸骨被钢板抬高至肋骨前端水平3 讨论先天性漏斗胸的矫治方法较多,主要有胸骨翻转术和胸骨抬举术,或者在两种方法的基础上加以改良形成,但手术切口长,须切断肋软骨或胸骨,创伤大,出血多,术后效果欠佳,外观不满意,且有一定的复发率。Nuss等[3]1998年首次报道微创切口钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术),由于创伤小,出血少,手术时间短,恢复快,而且外观美,深受广大外科医师及患者的青睐。一般认为6~12岁是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机[4]。我们认为以3~7岁为宜,最好6~7岁。3岁以前患儿有假性漏斗胸;且胸廓发育不稳定,手术后胸廓软,支撑钢板力弱,易致扁平胸或效果不满意;肋间隙窄,置钢板困难且不稳定,呼吸时肋间肌收缩易致钢板旋转移位。学龄期前患儿肋软骨长、骨质软,便于微创矫形,术后胸廓塑形能力也强,而且心肺功能损害尚轻,心理冲击也相对较小。另外,小儿神经发育未完全成熟,对疼痛不敏感,可避免术后疼痛造成的钢板翻转或移位,获得性脊柱侧弯等并发症。但12岁以上并非手术的禁忌证, Coln等[5]报道了14例19~46岁漏斗胸患者,Nuss术后症状减轻,活动耐力增加,外观改善,心脏压迫明显解除,且取出钢板后效果稳定。本组1例16岁患儿Nuss术后随访1年余,胸壁外形保持良好。严格掌握手术指征,选择最佳病例,能大大减少并发症的发生,提高手术结果的优良率。手术指征:①手术年龄>3岁;②胸廓CT指数(Haller指数)>3.2(胸部横径÷胸骨最后缘至椎体距离);③漏斗胸畸形明显,凹陷深度>2 cm,置水容量>20 ml;④肺活量下降,易患上呼吸道感染;剧烈活动耐受量降低;⑤心脏受压移位,有心前区疼痛症状,心电图检查示心肌损害或异常。我们体会有些轻度不对称的漏斗胸术后效果也相当满意,本组2例轻度不对称术后症状消失,耐力增加,外观也有明显改善。要注意漏斗特别深底部比较尖的病例,手术效果不能完全令人满意。本组1例术中钢板经调整肋间仍然不能准确支撑漏斗最低点,术后外观留有小漏斗,是否使用两根钢板或一根斜形安置能避免矫正不良有待进一步研究。手术采用单腔气管插管全麻,人工气胸CO2以5~6 mm Hg压力注入,能获得较好的效果。张晓琴[6]等认为,术中胸腔压力在4~6 mm Hg与不用胸腔镜两组患儿血液动力学及血气变化无显著性差异,认为小儿可以较好地耐受适当的人工气胸下胸腔镜辅助漏斗胸矫治术。Nuss手术后并发症[7]有:钢板移位或旋转;气胸、血胸;肺不张;胸腔积液;出血、血肿;感染;皮肤刺激性炎症;心包炎、心包积液、心脏损伤等。主要与早期经验不足,手术技术不熟练,钢板的塑形不好及固定不良造成。但随着技术的不断成熟和改进,并发症已明显减少。本组尚未发现有明显的并发症,我们经验如下:①支撑钢板必须足够坚固以能维持胸廓矫正,放置2年或更长时间不变形、断裂。本组使用了钛合金材料制成的支撑钢板,宽1.2 cm,厚0.3 cm,配有两个固定板,既能塑形,又有足够的弹性和韧性。②测量两腋中线间胸廓的长度要准确,以确定钢板型号。③选择漏斗最凹点与两侧胸壁最高点连线的最近一肋间为钢板置入的径路。钢板塑形要适当,要与正常胸廓弧度贴切,两端尽量少弯屈,以利固定板套入。④右侧切口稍大包括胸腔镜的入口,两侧固定板窝位于胸壁肌层内肋骨外,不能偏大或偏小。切口前方至最高点需作2~3 cm肌层下隧道,以固定钢板,减少并发症。⑤剥离时注意避免对胸壁血管(肋间血管、胸廓内动脉)、心肺脏器造成挫伤,尽量从漏斗最低点下通过。⑥牵引钢板时注意观察有无对周围组织如心肺、心包等产生牵拉,有无假道产生。⑦两端固定板套入钢板后用线缠绕在其外侧钢板的锯齿形槽内,以防固定板滑脱。⑧关胸前胸腔镜仔细探查有无活动性出血。⑨术毕关胸缝合肌层时,配合麻醉医师适当鼓肺排气,术后无需放置胸管,并无明显的气胸并发症。⑩重视术后疼痛的管理,早期应用静脉泵止痛治疗,尤其是大年龄儿童,以防发生继发性脊柱侧弯或支撑板移位等并发症。参考文献1 Molik KA, Engum SA, Rescorla FJ, et al. Pectus excavatum repair: Experience with standard and minimal invasive techniques. J Pediatr Surg, 2001, 36:324-328.<!--[if !supportLists]-->2 <!--[endif]-->冯杰雄,胡延泽.漏斗胸病因学研究进展.中华小儿外科杂志,2002,23(2):172-173.<!--[if !supportLists]-->3 <!--[endif]-->Nuss D, Kelly RE, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1998, 33:545-552.4 Scott E, Fred R, Karen W, et al. Is the grass greener? Early results of Nuss procedure. J Pediatr Surg, 2000, 35:246-251.5 Coln D, Gunning T, Ramsay M, et al. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adult. World J Surg, 2002, 26:1217-1221.6 张晓琴,王国恩,薛荣亮.胸腔镜辅助下小儿漏斗胸矫正术对血流动力学及血气的影响.中华实用医学,2002,4(23):26-27.7 Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications associated with the Nuss procedure: Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg, 2004, 39: 391-395.
徐永根 徐洪军 苏春妹 陆明芬(苏州大学附属儿童医院 胸心外科,江苏苏州 215003)【摘要】目的 探讨婴幼儿先天性心脏病(先心病)术后循环呼吸的管理与治疗。方法 回顾10年来117例婴幼儿先心病术后的监护治疗,就术后循环的监测、呼吸的管理、血管活性药物的使用、电解质酸碱平衡的维持及并发症的及时正确处理等方面进行了讨论。结果 117例婴幼儿先心病术后经过密切观察、正确及时的处理,均获得痊愈出院。结论 婴幼儿先心病手术后监护困难,必须密切观察、反复检查、正确及时的处理,才能减少潜在的危险,改善心脏病术后的转归。【关键词】 婴幼儿 先心病 术后监护婴幼儿先心病手术后监护困难、复杂且极重要,必须有具高度责任心、敬业精神、经验丰富而训练有素的医护人员密切观察、反复检查、正确及时的处理,包括呼吸机的管理、动脉血气的多次监测、正性肌力药物的支持、心功能的稳定、电解质酸碱平衡的维持、并发症的及时正确处理等,才能减少潜在的危险,有利于改善心脏病术后的转归。我院胸心外科监护室10年来监护治疗117例婴幼儿先心病术后患儿,均获得痊愈出院,现报告如下。1临床资料1.1一般资料117例中,男71例,女46例。年龄2~36个月,平均21个月。体重5.0~15 kg,平均10.5 kg。80例室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)中,单纯VSD 54例,缺损0.4~2.2 cm;VSD+肺动脉高压(Pulmonary artery Hypertension,PH)14例,轻到中度PH 10例,重度PH 4例;VSD+房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)+ PH 4例;VSD+ASD+肺动脉瓣狭窄(Pulmonary Stenosis,PS)2例;VSD+ 动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)2例;VSD+右室流出道梗阻2例;VSD+ASD+PDA 1例;VSD+PS 1例。16例法洛四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)中,对位不良型VSD 12例,肺动脉瓣下型VSD 4例;其中TOF+ASD 2例;TOF+PDA 2例。15例PDA直径0.3~1.4 cm;其中1例为窗型PDA+PH(重度)。6例ASD缺损1.2~3.5 cm;其中ASD+部分性肺静脉异位引流 1例;ASD+PDA 1例;ASD+PS 1例。1.2手术方法全组在气管插管全麻下手术,除14例单纯PDA经左后外侧切口进胸结扎、1例窗型PDA+PH(重度)经正中切口常温体外循环下结扎外,余102例均经胸骨正中切口,浅~中低温体外循环(1例深低温停循环)下行心内直视矫治术,使用进口膜式氧合器 ,术中心肌保护采用经升主动脉根部灌注4℃含钾晶体停搏液。VSD经右房或肺动脉根部切口修补,补片为进口涤纶片或自体心包片。并发PDA的在体外循环前结扎PDA。16例TOF均行根治术,其中跨环补片至肺动脉左右分叉12例,其补片材料均用自体心包片。6例ASD中直接缝合5例,1例合并部分性肺静脉异位引流采用自体心包片修补。1.3术后监护治疗本组术后均进重症监护室,10例手术室直接拔管,103例呼吸机辅助通气3~6 h,1例VSD+PH(重度)、1例TOF辅助通气21 h,1例重症TOF 辅助通气44 h,1例2月大、术前有肺炎、呼吸衰竭并给气管插管的VSD+PH(重度)患儿,术后辅助通气68 h后拔管。VSD+PH(重度)患儿术后给予氨力农或米力农微泵维持,TOF患儿术后以多巴胺+氨力农或米力农维持,并保持酸碱电解质平衡及血容量的稳定。1.4并发症及处理结果本组术后全部痊愈出院。术后再手术进行止血2例,其中1例因引流管口磨擦心肌表面致小动脉出血,另1例胸骨上钢丝孔渗血;1例术后哮喘发作;拔管后有喉头水肿2例;3例心律紊乱放置临时起搏器,激素治疗2~3 d后恢复;18例出现房性早搏,5例有室性早搏,未予特殊处理;2例发生阵发性室上性心动过速,予心律平治疗。1例发生室颤除颤复律。1例并发低血糖休克、中枢性呼吸衰竭经再次辅助通气、纠正低血糖后痊愈。2讨论随着医疗和生物工程技术的发展,婴幼儿先心病的外科治疗不断向低龄化、低体重化深入,由于婴幼儿先心病术后并发症多、变化快,监护相对困难,病死率也较高,加强术后监护治疗,减少和及时正确处理并发症,是保证婴幼儿先心病手术成功、降低病死率的关键。2.1循环系统的管理与治疗婴幼儿先心病术后循环系统的管理与治疗的重点是维持充足的血容量,保持循环稳定,加强呼吸道的管理,纠正电解质酸碱失衡,严防低心排等并发症,并合理使用镇静剂。要求医护人员不仅具备细致敏锐的观察能力,而且有娴熟的操作技术,才能保证患儿顺利度过心脏术后的危险期,从而降低病死率。在血容量的维持方面,一般以中心静脉压(CVP)或左房压(LAP)作为主要的观测指标,也注意心率(HR)、血压(BP)、胸腔及纵隔引流量、尿量等的变化。我们体会:术后最初数小时,以输注生理盐水及胶体、血制品为主,但要控制输液速度,3 ml·kg-1·h-1为宜;4~6 h后及术后第一天,以1/4~1/5钠张、含K+ 0.2%~0.3%的晶体液维持,速度控制在2 ml·kg-1·h-1,根据观测指标进行调节。婴幼儿心肌及各器官发育尚未成熟,心脏术后容易发生体液紊乱,肺血管压力增加,有效循环血量不足甚至低心排等,在调整血容量的同时常需用正性肌力药及血管活性药的辅助。在本组,我们根据心功能的情况单独或联合使用正性肌力药及血管活性药。仅有心功能差:多巴胺3~10 ug·kg-1·min-1维持;心功能差伴有PH、HR快、四肢末梢凉:氨力农5 ug·kg-1·min-1或米力农0.5~1 ug·kg-1·min-1维持;严重心功能不全,出现低心排者,采用儿茶酚胺类药物和磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂联合治疗[1]:多巴胺+米力农,必要时考虑使用肾上腺素0.03~0.2 ug·kg-1·min-1;血压高伴四肢末梢凉:硝普钠0.1~10 ug·kg-1·min-1维持。正常婴幼儿心率范围:80~160 次·min-1。如果心率慢:使用654-2、阿托品,若无效再静脉注射微量异丙肾上腺素,或0.01~0.2 ug·kg-1·min-1维持;心率快:有多种原因,低血容量、低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱、发热等都可引起,本组经对症处理后,大多恢复,很少使用降心率药物;对于心律失常:①房性早搏、少量室性早搏可观察或纠正低钾低镁;本组18例出现房性早搏,5例有室性早搏;②室性早搏>6 个·min-1,利多卡因1 mg·kg-1静脉缓注,必要时或出现短阵室性心动过速时,可持续静脉滴注20~40 ug·kg-1·min-1,若室性心动过速持续存在或引起血压降低,则需除颤;③阵发性室上性心动过速,以心律平1 mg·kg-1静脉缓注;本组有两例,术后第二天出现阵发性室上性心动过速,以心律平1 mg·kg-1静脉缓注1~2次后,恢复窦性心律;④对于房室分离或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患儿需给临时起搏治疗。术后维持适合婴幼儿循环稳定的血压,一般在78~80/50~54 mmHg以上。一般患儿CVP在6~14 cmH2O,TOF患儿要求15~20 cmH2O。术后如无凝血功能异常,但每小时胸引超过3 ml·kg-1连续3 h或在1 h内超过5 ml·kg-1,有外科再手术探查指征[2]。本组两例胸引量超过上述标准,再手术进行止血发现,1例为钢丝孔渗血,1例心肌表面小动脉出血。我们体会如术后出血≥5﹪·h-1,持续3~4 h为异常出血,一般使用鱼精蛋白及止血药治疗有效,若>10﹪·h-1,持续2~3 h为活动性出血需及时手术。尿量是监测心排量和肾功能最简单而有意义的指标,保持液体进出平衡及控制液体入量,维持尿量在1~2 ml·kg-1·h-1 [3],并注意尿液的颜色,尿量不足时,间断微量应用速尿。由于体外循环血液稀释及利尿剂的应用,大量钾离子被稀释、排泄和转移,术后多有低血钾,引起HR增快或心律紊乱,增加心肌耗氧。对于严重低钾,我们可在心电密切监护下快速补钾:10﹪氯化钾 1~2 ml加入10﹪葡萄糖液20 ml 20 min内微泵输入。若有代谢性酸中毒,可补充5﹪小苏打,量以剩余碱的绝对值×0.4×kg体重计算。低温体外循环术后,多有反跳发热过程,可由36℃左右迅速升至38~39℃,体温升高心率增快,增加心肌耗氧加重心脏负担。一般采用物理降温的方法,温度降低了,HR也会下降,但婴幼儿由于体温调节功能不健全,易随环境温度变化而变化,当体温降至37℃时停止降温,以防过度降温造成不良影响[4]。2.2呼吸系统的管理与治疗正确及时的呼吸系统管理和治疗,包括呼吸机的设置,气管插管的管理,脱离呼吸机时机的掌握及拔管后呼吸道的处理,可明显减少再插管发生率及肺部感染并发症,为心脏术后的顺利恢复打下基础。本组呼吸机辅助常用的模式有:同步间歇指令通(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),SIMV+压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV),压力控制通气(Pressure Controlled Ventilation,PCV)。预设的潮气量过去为12~15 ml·次-1·kg-1,呼吸频率:20~30 次·min-1;目前主张8~10 ml·次-1·kg-1,呼吸频率:20~35 次·min-1。但我们认为根据本组密切的血气监测,婴幼儿潮气量设为10~12 ml·次-1·kg-1为宜。氧浓度:初始100﹪,视病情调整至40﹪~50﹪,吸气时间0.65~0.75秒,吸:呼=1:2~3,呼吸末正压: 2~4 cmH2O,根据血气监测调整呼吸机参数。应当注意气管插管的位置并记录刻度,术后常规床边摄片,了解插管位置的深浅,防止插管移位和管道的扭曲折叠,保持温湿化并观测呼吸音及呼吸道阻力的变化。气管内吸痰要注意无菌操作、压力调节适宜、管径粗细恰当、放置深度及吸痰时间准确、操作温柔并掌握间隔时间,要注意经皮氧饱和度的变化。婴幼儿心脏术后尤其机械通气时镇静和镇痛是必要的。如果病情一般、预备要脱离呼吸机者:以安定0.1 mg·次-1·kg-1静脉注射或咪唑安定静脉维持,或10﹪水合氯醛口服或灌肠0.5~0.6 ml·kg-1;病情重需呼吸机维持者:以芬太尼每次1~2 ug·kg-1静脉注射,每隔1~3 h一次,或直接以10~15 ug·kg-1·h-1静脉维持,协同间隙使用万可松或潘可罗宁等肌松药。随着先心病手术技术的提高,多数患儿在术后24 h内即可拔除气管插管。准确把握拔管时机十分重要,我们认为如患儿神志清醒、无神经系统并发症,血液动力学、心功能稳定,无活动性出血,良好的自主呼吸和咳嗽反射,气道分泌物减少,动脉血气分析满意,胸片肺部无严重并发症,自主呼吸潮气量达到5~6 ml·次-1·kg-1以上[5] ,呼吸机给的频率≤8次·min-1,吸入氧浓度≤40﹪~45﹪,呼吸末正压≤2~3 cmH2O,即可拔管。拔管前常规静脉注射地塞米松,预防喉头水肿。本组10例手术室直接拔管,105例均在术后监护24 h内拔除气管插管,仅2例病情较重患儿辅助通气超过24 h,全部病例拔管后均未再插管。婴幼儿呼吸系统尚处于不断发育完善的过程中,气管支气管腔相对狭小,气道阻力大,咳嗽反射不健全,拔管后呼吸道处理十分重要。本组给予α-细辛脑雾化吸入,可起到消炎、稀释痰液、减轻水肿、解除气道痉挛的作用。雾化后胸部物理治疗,包括翻身拍背、吸痰,有利于帮助婴幼儿排除气道分泌物。婴幼儿呼吸肌薄弱,能量和肺内氧储备相对较差,易发生呼吸肌疲劳,导致撤机困难,营养支持维持正氮平衡,可增加呼吸肌力量,帮助呼吸功能恢复,因此,心脏手术后应尽早建立正常的营养供应。本组115例患儿拔除气管插管4~6 h后,无胃肠道症状,均给一般喂养;2例因病情重暂时不能脱机患儿,给予鼻胃管饲养。婴幼儿存在诸多导致感染的因素,术中和术后严格的无菌技术是防止术后感染的基础,预防性使用广谱抗生素也可降低感染性并发症尤其肺部感染的发生率,增加拔管的成功率。本组术前无明显感染的,术后一般给予二线类抗生素,术前有呼吸道感染的可给三线类抗生素。参考文献:[1] 徐卓明,苏肇伉,陈玲,等. 小婴儿危重复杂先天性心脏病的术后治疗措施[J]. 中华小儿外科杂志,2002,23(5):404-406[2] 刘锦纷,主译. 小儿心脏外科学[M]. 第一版,北京:北京大学医学出版社,2005:126[3] 张林虹,范太兵,杨昌清. 婴幼儿先天性心脏病术后监护研究[J]. 医药论坛杂志,2005,26 (5):68-69[4] 叶宝霞,郑红梅,冯惠,等. 低体重婴幼儿体外循环术后体温的维护[J]. 护理研究,2004,18(7):1264-1265[5] 王 咏,肖颖彬,王学锋,等. 婴幼儿先心病术后呼吸机支持治疗[J]. 中国急救医学,2002,22(8):458-460
5kg以下婴儿先天性心脏病的外科治疗分析苏州大学附属儿童医院胸心外科 215003徐永根 徐洪军 曹鼎方 李丽 廖健毅 冉旭东 吴嘉伟 严向明【摘要】目的:总结我院低体重婴儿先天性心脏病(先心病)外科治疗经验。方法:回顾总结2007年至2010年65例5kg以下婴儿先心病的手术情况及治疗效果。结果:全组65例中,治愈出院61例,2例死亡,2例自动出院。治愈率93.85%。结论:低体重婴儿先心病手术可以取得满意疗效,应掌握好手术时机,重视围术期处理,特别是麻醉、体外循环的管理。【关键词】 低体重婴儿;先天性心脏病;外科治疗随着医学技术的不断发展和进步,低体重婴儿先心病手术的效果不断提高,手术适应证的范围也不断扩大。我院从2007年至2010年7月收治65例5 kg以下婴儿先心病,除2例死亡,2例自动出院外,余均治愈出院。现报告如下:1 资料和方法1.1临床资料本组65例中,男24例,女41例;年龄11日~11个月,平均4个月,体重3.3~5 kg,平均4.5kg。诊断主要依据临床表现、胸片、心电图及超声心动图等检查。65例中,VSD+ASD 15例,VSD 15例,VSD+ASD+PH7例,TAPVC 6例(心上3,心内3),VSD+PH 5例,VSD+PDA2例,ASD+TI 2例,VSD+PS 2例,PDA 2例,ASD+PDA 1例 VSD+PDA+PH1例,VSD+TI 1例, VSD+ASD+PDA 1例,VSD+MI1例,PDA+COA+PH 1例,ASD 1例,PS 1例,TAVSD 1例。1.2术前准备有肺部感染者,正规使用抗生素控制;合并肺高压者,应用血管扩张剂;有气急、心功能差者,常规给予强心、利尿治疗,以改善心功能。营养不良者可静脉补充营养或支持。1.3手术方法本组病例均采用静吸复合麻醉,1例PDA患者常温下行胸部左后外侧切口PDA结扎术;余64例胸骨正中切口,采用浅-中低温体外循环心内直视下手术,术中使用进口或国产膜式氧合器,预充液以胶体液或全血为主。采用1/2张高钾冷晶体心肌保护液(15ml/kg)使心脏停跳,每30min灌注1次。体外循环后均予改良超滤10分钟,滤出体内多余水分。合并PDA者在并行体外循环下游离结扎,再转流降温,VSD、ASD均采用自体心包片和涤纶补片5-0 prolene线连续缝合修补。2 结果1例TAPVC(心上型)术后脱机困难,一个月后突发室颤死亡;1例TAPVC(心内型)术后低心排抢救无效死亡;1例VSD+PH+PFO术后多次反复插管脱机困难,2个月后放弃治疗;1例TAPVC(心内型)术中回流差,发生脑灌注不良后放弃治疗。余61例均痊愈出院。3 讨论近年来,随着诊断和治疗技术的提高,人们对先心病的病程有了更进一步的认识。由于先心病病理变化的渐进性和发展的不可逆性,应争取在婴儿时期实行纠治术,而且在婴儿期手术能获得满意的疗效。3.1 手术时机的选择先心病自然病程生后第1年内死亡率为50%,约1/3的先心病患儿在l岁内处于危重状态,危重程度主要取决于心血管畸形的复杂程度和重要脏器受累情况。这些危重患儿往往内科治疗效果不佳,由于反复呼吸道感染、肺炎、心衰、严重缺氧,往往出现体重不增、营养不良,即使能暂时存活,但生存质量也很差。有些患儿继发病变逐渐加重,甚至失去手术机会而死亡。手术治疗是唯一有效方法,若能尽早手术可减轻心脏畸形对心肺乃至全身发育的影响,降低死亡率。因此我们认为,对于反复肺炎、经常出现心衰不能控制的先心病患儿,手术时机不应受年龄和体重限制。目前提倡对危重先心病患儿应行急症手术,对于反复严重缺氧发作,可能危及生命以及并发感染性心内膜炎的患儿也宜考虑亚急诊手术。3.2 充分的术前准备婴儿尤其是低体重儿,全身器官发育不成熟,代偿功能低,手术耐受力低,且常反复肺部感染,术后易发生全身各脏器、组织功能紊乱,因此应充分的进行术前准备。对于肺炎患儿应尽早使用有效抗生素,配合雾化吸入,翻身拍背等治疗,术前尽量控制肺部感染,对于手术后的恢复至关重要。术前如有气急、心功能差者应给予强心、利尿药物,减轻心脏前后负荷,使患儿术前心功能状态调整到最好。如合并肺高压者,应用血管扩张剂降低肺动脉压力,有利于提高患儿对手术的耐受性,预防术后肺高压危象的发生。3.3 提高麻醉和体外循环技术麻醉平稳是低体重婴儿先心病手术成功的基础。手术室应维持合适的室温,特别是低体重婴儿,受环境温度影响很大,在体外循环前应注意保暖,以预防温度过低,加重心脏负担,导致循环障碍;转流降温时,应注意降低环境和脑部温度,转流升温时再提高。提高穿刺、插管技术,以缩短入室至切皮时间。麻醉中力争呼吸、循环平稳,严格控制入水量,准备好血管活性药。插管尽量采用鼻插管并记录刻度,以便于术后判断插管的深浅,进行口腔护理及减少咽腔分泌物流入气管,减少肺部感染的潜在因素。本组除一例应患儿鼻腔较细,不能插入相应大小的导管外,均经鼻插管;65例患儿仅1例需要动脉切开;待上下腔开放后,进行手控呼吸,以维持氧饱和度;发现心功能差者及时给予强心、血管活性药辅助等。体外循环相当重要,尤其对于低体重婴儿,由于体重轻、器官功能发育不成熟、对水的耐受性差,加之自身血容量小、组织结构疏松,转流后易引起组织器官的水肿,加重术后心肺功能的负担。我们采用膜式氧合器,选择细小管道,加用血浆或全血,补充白蛋白提高胶体渗透压,转流前预热预充液,停体外后改良超滤10分钟,并保持转流中血压的稳定。3.4 手术技术的要求手术组医师必须具有儿童CPB心内直视手术的基础,且是一组配合熟练、训练有素的医师,尽可能缩短主动脉阻断时间。在主动脉插管时常出现低血压,必须及时建立体外循环,缩短低血压时间,及时行左、右心引流,防止心脏过胀。上下腔插管大小的选择要根据年龄、体重和目测的情况,插管不能太深,以避免术中回心血量的减少。婴儿心腔小,心内显露困难,心肌组织娇嫩脆弱,手术医生术中应避免过度牵拉,操作必须轻巧、准确,防止损伤心肌。修补VSD要求严密,防止术后残余分流,避免损伤传导束和主动脉瓣。3.5 术后处理低体重婴儿术后监护的重点在于循环和呼吸的管理,进出量的控制和平衡,感染的预防和控制,酸碱电解质的调整和补充及营养支持。婴儿术后监护方面有其特殊性。我们体会可选择SIMV+PRVC模式辅助,较小的潮气量(8-10 ml/kg)和相对较快的呼吸频率(30-40次/min),常规2-4 cmH2OPEEP, 既可增加分钟通气量,最大程度纠正低氧血症,又能有效防止肺泡过度膨胀导致的气压伤。呼吸机的撤离采取“快速过渡”,尽早撤离呼吸机,减少因呼吸管道死腔量造成的呼吸肌疲劳,不致错过拔管的较佳时机。本组仅2例术后脱机困难,其中1例多次反复插管,61例均在辅助12-36小时拔管。对于术后呼吸功能不全的患儿,应适度镇静,使患儿保持安静,每日两次细辛脑雾化吸入,翻身拍背吸痰,以利于保持呼吸道通畅。婴儿心肌及各器官发育尚未成熟,心脏术后容易发生体液紊乱、毛细血管渗漏,引起全身水肿、肺血管压力增加有效循环血量不足甚至低心排等,在调整血容量的同时常需用正性肌力及血管活性药物的辅助。心功能差:多巴胺3-10ug/(kg·min);心功能差伴有PH、HR↑、四肢末梢凉:氨力农5 ug/(kg·min)或米力农0.5-1 ug/(kg·min);严重心功能不全,可出现低心排者:多巴胺+米力农,必要时考虑使用肾上腺素0.01-0.5 ug/(kg·min);血压高伴四肢末梢差:硝普钠0.1-10 ug/(kg·min)。另外,严格控制单位时间内进出液体量,婴儿补液量应控制在2 m1-3 m1 /(kg·hr) 以内。所有液体、药物均用微量注射器或输液泵稳定持续输入,避免浓度过高或过低,速度过快或过慢。同时加强利尿,使用白蛋白、血浆脱水,保证肺间质处于较“干”的状态,降低再插管率和肺部并发症。常规用头孢二代预防感染,术前确有肺部炎症或炎症刚好转者,必要时加用阿莫西林舒巴坦。注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱,预防心律失常。同时,应注意保温和降温,加强营养支持。
婴幼儿先天性心脏病术后循环呼吸的管理与治疗 徐永根 徐洪军 苏春妹 陆明芬(苏州大学附属儿童医院 胸心外科,江苏苏州 215003)【摘要】目的 探讨婴幼儿先天性心脏病(先心病)术后循环呼吸的管理与治疗。方法 回顾10年来117例婴幼儿先心病术后的监护治疗,就术后循环的监测、呼吸的管理、血管活性药物的使用、电解质酸碱平衡的维持及并发症的及时正确处理等方面进行了讨论。结果 117例婴幼儿先心病术后经过密切观察、正确及时的处理,均获得痊愈出院。结论 婴幼儿先心病手术后监护困难,必须密切观察、反复检查、正确及时的处理,才能减少潜在的危险,改善心脏病术后的转归。【关键词】 婴幼儿 先心病 术后监护婴幼儿先心病手术后监护困难、复杂且极重要,必须有具高度责任心、敬业精神、经验丰富而训练有素的医护人员密切观察、反复检查、正确及时的处理,包括呼吸机的管理、动脉血气的多次监测、正性肌力药物的支持、心功能的稳定、电解质酸碱平衡的维持、并发症的及时正确处理等,才能减少潜在的危险,有利于改善心脏病术后的转归。我院胸心外科监护室10年来监护治疗117例婴幼儿先心病术后患儿,均获得痊愈出院,现报告如下。1临床资料1.1一般资料117例中,男71例,女46例。年龄2~36个月,平均21个月。体重5.0~15 kg,平均10.5 kg。80例室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)中,单纯VSD 54例,缺损0.4~2.2 cm;VSD+肺动脉高压(Pulmonary artery Hypertension,PH)14例,轻到中度PH 10例,重度PH 4例;VSD+房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)+ PH 4例;VSD+ASD+肺动脉瓣狭窄(Pulmonary Stenosis,PS)2例;VSD+ 动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)2例;VSD+右室流出道梗阻2例;VSD+ASD+PDA 1例;VSD+PS 1例。16例法洛四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)中,对位不良型VSD 12例,肺动脉瓣下型VSD 4例;其中TOF+ASD 2例;TOF+PDA 2例。15例PDA直径0.3~1.4 cm;其中1例为窗型PDA+PH(重度)。6例ASD缺损1.2~3.5 cm;其中ASD+部分性肺静脉异位引流 1例;ASD+PDA 1例;ASD+PS 1例。1.2手术方法 全组在气管插管全麻下手术,除14例单纯PDA经左后外侧切口进胸结扎、1例窗型PDA+PH(重度)经正中切口常温体外循环下结扎外,余102例均经胸骨正中切口,浅~中低温体外循环(1例深低温停循环)下行心内直视矫治术,使用进口膜式氧合器 ,术中心肌保护采用经升主动脉根部灌注4℃含钾晶体停搏液。VSD经右房或肺动脉根部切口修补,补片为进口涤纶片或自体心包片。并发PDA的在体外循环前结扎PDA。16例TOF均行根治术,其中跨环补片至肺动脉左右分叉12例,其补片材料均用自体心包片。6例ASD中直接缝合5例,1例合并部分性肺静脉异位引流采用自体心包片修补。1.3术后监护治疗本组术后均进重症监护室,10例手术室直接拔管,103例呼吸机辅助通气3~6 h,1例VSD+PH(重度)、1例TOF辅助通气21 h,1例重症TOF 辅助通气44 h,1例2月大、术前有肺炎、呼吸衰竭并给气管插管的VSD+PH(重度)患儿,术后辅助通气68 h后拔管。VSD+PH(重度)患儿术后给予氨力农或米力农微泵维持,TOF患儿术后以多巴胺+氨力农或米力农维持,并保持酸碱电解质平衡及血容量的稳定。1.4并发症及处理结果本组术后全部痊愈出院。术后再手术进行止血2例,其中1例因引流管口磨擦心肌表面致小动脉出血,另1例胸骨上钢丝孔渗血;1例术后哮喘发作;拔管后有喉头水肿2例;3例心律紊乱放置临时起搏器,激素治疗2~3 d后恢复;18例出现房性早搏,5例有室性早搏,未予特殊处理;2例发生阵发性室上性心动过速,予心律平治疗。1例发生室颤除颤复律。1例并发低血糖休克、中枢性呼吸衰竭经再次辅助通气、纠正低血糖后痊愈。2讨论随着医疗和生物工程技术的发展,婴幼儿先心病的外科治疗不断向低龄化、低体重化深入,由于婴幼儿先心病术后并发症多、变化快,监护相对困难,病死率也较高,加强术后监护治疗,减少和及时正确处理并发症,是保证婴幼儿先心病手术成功、降低病死率的关键。2.1循环系统的管理与治疗婴幼儿先心病术后循环系统的管理与治疗的重点是维持充足的血容量,保持循环稳定,加强呼吸道的管理,纠正电解质酸碱失衡,严防低心排等并发症,并合理使用镇静剂。要求医护人员不仅具备细致敏锐的观察能力,而且有娴熟的操作技术,才能保证患儿顺利度过心脏术后的危险期,从而降低病死率。在血容量的维持方面,一般以中心静脉压(CVP)或左房压(LAP)作为主要的观测指标,也注意心率(HR)、血压(BP)、胸腔及纵隔引流量、尿量等的变化。我们体会:术后最初数小时,以输注生理盐水及胶体、血制品为主,但要控制输液速度,3 ml·kg-1·h-1为宜;4~6 h后及术后第一天,以1/4~1/5钠张、含K+ 0.2%~0.3%的晶体液维持,速度控制在2 ml·kg-1·h-1,根据观测指标进行调节。婴幼儿心肌及各器官发育尚未成熟,心脏术后容易发生体液紊乱,肺血管压力增加,有效循环血量不足甚至低心排等,在调整血容量的同时常需用正性肌力药及血管活性药的辅助。在本组,我们根据心功能的情况单独或联合使用正性肌力药及血管活性药。仅有心功能差:多巴胺3~10 ug·kg-1·min-1维持;心功能差伴有PH、HR快、四肢末梢凉:氨力农5 ug·kg-1·min-1或米力农0.5~1 ug·kg-1·min-1维持;严重心功能不全,出现低心排者,采用儿茶酚胺类药物和磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂联合治疗[1]:多巴胺+米力农,必要时考虑使用肾上腺素0.03~0.2 ug·kg-1·min-1;血压高伴四肢末梢凉:硝普钠0.1~10 ug·kg-1·min-1维持。正常婴幼儿心率范围:80~160 次·min-1。如果心率慢:使用654-2、阿托品,若无效再静脉注射微量异丙肾上腺素,或0.01~0.2 ug·kg-1·min-1维持;心率快:有多种原因,低血容量、低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱、发热等都可引起,本组经对症处理后,大多恢复,很少使用降心率药物;对于心律失常:①房性早搏、少量室性早搏可观察或纠正低钾低镁;本组18例出现房性早搏,5例有室性早搏;②室性早搏>6 个·min-1,利多卡因1 mg·kg-1静脉缓注,必要时或出现短阵室性心动过速时,可持续静脉滴注20~40 ug·kg-1·min-1,若室性心动过速持续存在或引起血压降低,则需除颤;③阵发性室上性心动过速,以心律平1 mg·kg-1静脉缓注;本组有两例,术后第二天出现阵发性室上性心动过速,以心律平1 mg·kg-1静脉缓注1~2次后,恢复窦性心律;④对于房室分离或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患儿需给临时起搏治疗。术后维持适合婴幼儿循环稳定的血压,一般在78~80/50~54 mmHg以上。一般患儿CVP在6~14 cmH2O,TOF患儿要求15~20 cmH2O。术后如无凝血功能异常,但每小时胸引超过3 ml·kg-1连续3 h或在1 h内超过5 ml·kg-1,有外科再手术探查指征[2]。本组两例胸引量超过上述标准,再手术进行止血发现,1例为钢丝孔渗血,1例心肌表面小动脉出血。我们体会如术后出血≥5﹪·h-1,持续3~4 h为异常出血,一般使用鱼精蛋白及止血药治疗有效,若>10﹪·h-1,持续2~3 h为活动性出血需及时手术。尿量是监测心排量和肾功能最简单而有意义的指标,保持液体进出平衡及控制液体入量,维持尿量在1~2 ml·kg-1·h-1 [3],并注意尿液的颜色,尿量不足时,间断微量应用速尿。由于体外循环血液稀释及利尿剂的应用,大量钾离子被稀释、排泄和转移,术后多有低血钾,引起HR增快或心律紊乱,增加心肌耗氧。对于严重低钾,我们可在心电密切监护下快速补钾:10﹪氯化钾 1~2 ml加入10﹪葡萄糖液20 ml 20 min内微泵输入。若有代谢性酸中毒,可补充5﹪小苏打,量以剩余碱的绝对值×0.4×kg体重计算。低温体外循环术后,多有反跳发热过程,可由36℃左右迅速升至38~39℃,体温升高心率增快,增加心肌耗氧加重心脏负担。一般采用物理降温的方法,温度降低了,HR也会下降,但婴幼儿由于体温调节功能不健全,易随环境温度变化而变化,当体温降至37℃时停止降温,以防过度降温造成不良影响[4]。2.2呼吸系统的管理与治疗正确及时的呼吸系统管理和治疗,包括呼吸机的设置,气管插管的管理,脱离呼吸机时机的掌握及拔管后呼吸道的处理,可明显减少再插管发生率及肺部感染并发症,为心脏术后的顺利恢复打下基础。本组呼吸机辅助常用的模式有:同步间歇指令通(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),SIMV+压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV),压力控制通气(Pressure Controlled Ventilation,PCV)。预设的潮气量过去为12~15 ml·次-1·kg-1,呼吸频率:20~30 次·min-1;目前主张8~10 ml·次-1·kg-1,呼吸频率:20~35 次·min-1。但我们认为根据本组密切的血气监测,婴幼儿潮气量设为10~12 ml·次-1·kg-1为宜。氧浓度:初始100﹪,视病情调整至40﹪~50﹪,吸气时间0.65~0.75秒,吸:呼=1:2~3,呼吸末正压: 2~4 cmH2O,根据血气监测调整呼吸机参数。应当注意气管插管的位置并记录刻度,术后常规床边摄片,了解插管位置的深浅,防止插管移位和管道的扭曲折叠,保持温湿化并观测呼吸音及呼吸道阻力的变化。气管内吸痰要注意无菌操作、压力调节适宜、管径粗细恰当、放置深度及吸痰时间准确、操作温柔并掌握间隔时间,要注意经皮氧饱和度的变化。婴幼儿心脏术后尤其机械通气时镇静和镇痛是必要的。如果病情一般、预备要脱离呼吸机者:以安定0.1 mg·次-1·kg-1静脉注射或咪唑安定静脉维持,或10﹪水合氯醛口服或灌肠0.5~0.6 ml·kg-1;病情重需呼吸机维持者:以芬太尼每次1~2 ug·kg-1静脉注射,每隔1~3 h一次,或直接以10~15 ug·kg-1·h-1静脉维持,协同间隙使用万可松或潘可罗宁等肌松药。随着先心病手术技术的提高,多数患儿在术后24 h内即可拔除气管插管。准确把握拔管时机十分重要,我们认为如患儿神志清醒、无神经系统并发症,血液动力学、心功能稳定,无活动性出血,良好的自主呼吸和咳嗽反射,气道分泌物减少,动脉血气分析满意,胸片肺部无严重并发症,自主呼吸潮气量达到5~6 ml·次-1·kg-1以上[5] ,呼吸机给的频率≤8次·min-1,吸入氧浓度≤40﹪~45﹪,呼吸末正压≤2~3 cmH2O,即可拔管。拔管前常规静脉注射地塞米松,预防喉头水肿。本组10例手术室直接拔管,105例均在术后监护24 h内拔除气管插管,仅2例病情较重患儿辅助通气超过24 h,全部病例拔管后均未再插管。婴幼儿呼吸系统尚处于不断发育完善的过程中,气管支气管腔相对狭小,气道阻力大,咳嗽反射不健全,拔管后呼吸道处理十分重要。本组给予α-细辛脑雾化吸入,可起到消炎、稀释痰液、减轻水肿、解除气道痉挛的作用。雾化后胸部物理治疗,包括翻身拍背、吸痰,有利于帮助婴幼儿排除气道分泌物。婴幼儿呼吸肌薄弱,能量和肺内氧储备相对较差,易发生呼吸肌疲劳,导致撤机困难,营养支持维持正氮平衡,可增加呼吸肌力量,帮助呼吸功能恢复,因此,心脏手术后应尽早建立正常的营养供应。本组115例患儿拔除气管插管4~6 h后,无胃肠道症状,均给一般喂养;2例因病情重暂时不能脱机患儿,给予鼻胃管饲养。婴幼儿存在诸多导致感染的因素,术中和术后严格的无菌技术是防止术后感染的基础,预防性使用广谱抗生素也可降低感染性并发症尤其肺部感染的发生率,增加拔管的成功率。本组术前无明显感染的,术后一般给予二线类抗生素,术前有呼吸道感染的可给三线类抗生素。参考文献:[1] 徐卓明,苏肇伉,陈玲,等. 小婴儿危重复杂先天性心脏病的术后治疗措施[J]. 中华小儿外科杂志,2002,23(5):404-406[2] 刘锦纷,主译. 小儿心脏外科学[M]. 第一版,北京:北京大学医学出版社,2005:126[3] 张林虹,范太兵,杨昌清. 婴幼儿先天性心脏病术后监护研究[J]. 医药论坛杂志,2005,26 (5):68-69[4] 叶宝霞,郑红梅,冯惠,等. 低体重婴幼儿体外循环术后体温的维护[J]. 护理研究,2004,18(7):1264-1265[5] 王 咏,肖颖彬,王学锋,等. 婴幼儿先心病术后呼吸机支持治疗[J]. 中国急救医学,2002,22(8):458-460
徐永根 徐洪军 孙庆林 顾志成 (苏州大学附属儿童医院胸心外科,苏州 215003)【摘要】目的 探讨胸腔镜下钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术)治疗小儿漏斗胸中的疗效。方法 胸腔镜辅助下,经右侧切口用钝剥离器沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸壁切口,牵引已塑形好的合金钢板凸面朝后拖过胸骨后方,调整位置后,翻转钢板使凹陷的胸骨和前胸壁抬高。结果 11例均顺利完成手术,手术时间50~85 min,平均67 min;术中出血量5~20 ml,平均10 ml。除1例遗留小漏斗,其余10例达到优良,外观得到明显改善。结论 胸腔镜下Nuss手术治疗小儿漏斗胸创伤小、出血少、操作简便、恢复快、效果满意,值得推广。【关键词】漏斗胸; 胸腔镜; Nuss手术Thoracoscopic sternal elevation by a steel bar inserted for treatment of pectus excavatum in children Xu Yonggen, Xu Hongjun, Sun Qinglin, et al. Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou 215003, China【Abstract】 Objective To investigate effects of the treatment of pectus excavatum in children by a steel bar inserted under the sternum to elevate it with video-assisted of thoracoscope (Nuss procedure). Methods With video-assisted of thoracoscope, following a substernal tunnel created using a dissector via right thoracic incision, a steel bar shaped is inserted under the sternum. Turning the bar over to elevate the deformed sternum and anterior chest-wall when it is in position. Results 11 cases were operated successfully. The operating times ranged from 50 to 85 minutes, the average was 67 min. The intraoperative blood loss ranged from 5 to 20 ml, the average was 10 ml. All the appearances were improved obviously excluding one rest a small dent. Conclusions The Nuss procedure for pectus excavatum in children with thoracoscope is a minimally invasive technique with limited surgical trauma, minimal blood loss, convenient working, earlier returning and good cosmetic results. So it is worth to be used in clinical work.【Key words】Funnel chest; Thoracoscope; Nuss procedure漏斗胸是儿童一种较为常见的胸部发育畸形,主要为胸骨中下部连同两侧的肋软骨一起向后弯曲凹陷呈漏斗样改变。文献报道[1]每300例出生婴儿中有1例,好发于男性儿童,男女之比约为4∶1。发病机理尚不完全清楚[2]。漏斗部对心肺的压迫,影响了呼吸循环的功能,导致心前区疼痛,活动耐量降低等,手术治疗十分必要。传统手术方法时间长,出血多,创伤大,易感染,外观不理想。我科2003年11月~2005年5月采用电视胸腔镜下钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术)治疗11例,效果满意,现报道如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组11 例,均为男性。年龄3~16岁,平均5.7岁。体重12~48 kg,平均21 kg。除2例有轻度不对称外,9例均为对称性。病史3~7年,平均4.8年。3例漏斗畸形随生长明显加重。2例有心前区疼痛史;4例诉活动耐力较差、活动后有气促,其中1例活动后有口唇发绀;1例有反复上呼吸道感染史;4例无任何不适。仅1例有家族史。漏斗畸形凹陷的范围(3~12)cm×(5~16)cm,凹陷深度2~4 cm。漏斗容纳水量22~70 ml,平均35 ml。7例术前行CT扫描,胸廓CT指数3.3~5.0,平均3.9。病例选择标准:选择3岁以上,凹陷≥2 cm,CT指数>3.2,对称或轻度不对称的漏斗胸。1.2 方法预先测量双侧腋中线经漏斗最低点的胸廓长度,确定合金钢板的型号。消毒合金钢板1条、固定板2个,钝性剥离器1个,塑形器1个,牵引带1根。胸腔镜器械的消毒及监视系统的连接。气管插管全麻。取两侧腋前线至腋中线间漏斗最低点水平横切口2~4 cm,分离肌层至肋骨,形成可容纳固定板的间隙。切口前方至最高点做2~3 cm长肌层下隧道,经右侧切口肋间穿刺置入5 mm trocar,CO2人工气胸压力5~6 mm Hg。置入胸腔镜,直视下用钝剥离子从右侧切口经肌层下隧道肋骨最高点入胸,沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸腔从左侧对应点出胸,引回牵引带将已塑形好的合金钢板凸面朝后拖过胸骨后方,调整位置后,翻转钢板撑起凹陷的胸骨和前胸壁,同时套好固定板缝合肌层固定。术后不放引流管,2~3 d后下地活动,但禁剧烈活动,以防支撑钢板移位。1.3 疗效评定目前尚无统一的标准。Nuss等[3]认为术后恢复正常胸壁的为优,残留轻微凹陷的为良,残留中度凹陷的为中,严重复发需要进一步治疗的为差。我们认为主要根据以下四条评定疗效:①外观漏斗畸形明显改善或消失;②胸部X线显示胸骨抬高与肋骨前端、胸骨柄基本平齐;③胸廓伸展性和弹性良好;④病儿和家属满意。符合4条者为优,3条为良,2条为中,0~1条为差。2 结果11例均顺利完成手术。除1例术中有一过性心动过缓、SpO2下降,余均无并发症。手术时间50~85 min,平均67 min。出血5~20 ml,平均10 ml。术后住院4~10 d,平均6.8 d。术后心前区疼痛消失。1例因漏斗陡峭,底部比较尖,支撑钢板和漏斗最凹点间的接触面过小,支撑钢板发生移位,故术后遗留小漏斗(容积15 ml),其余外观得到明显改善。术后9例达到优,1例良,1例中,优良率91%。8例随访2~15个月,平均6.4个月,外观维持良好,2例X线片示一端固定板脱落,但无钢板移位及旋转。手术前后X线及外观改变见图1~4。 3 讨论先天性漏斗胸的矫治方法较多,主要有胸骨翻转术和胸骨抬举术,或者在两种方法的基础上加以改良形成,但手术切口长,须切断肋软骨或胸骨,创伤大,出血多,术后效果欠佳,外观不满意,且有一定的复发率。Nuss等[3]1998年首次报道微创切口钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术),由于创伤小,出血少,手术时间短,恢复快,而且外观美,深受广大外科医师及患者的青睐。一般认为6~12岁是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机[4]。我们认为以3~7岁为宜,最好6~7岁。3岁以前患儿有假性漏斗胸;且胸廓发育不稳定,手术后胸廓软,支撑钢板力弱,易致扁平胸或效果不满意;肋间隙窄,置钢板困难且不稳定,呼吸时肋间肌收缩易致钢板旋转移位。学龄期前患儿肋软骨长、骨质软,便于微创矫形,术后胸廓塑形能力也强,而且心肺功能损害尚轻,心理冲击也相对较小。另外,小儿神经发育未完全成熟,对疼痛不敏感,可避免术后疼痛造成的钢板翻转或移位,获得性脊柱侧弯等并发症。但12岁以上并非手术的禁忌证, Coln等[5]报道了14例19~46岁漏斗胸患者,Nuss术后症状减轻,活动耐力增加,外观改善,心脏压迫明显解除,且取出钢板后效果稳定。本组1例16岁患儿Nuss术后随访1年余,胸壁外形保持良好。严格掌握手术指征,选择最佳病例,能大大减少并发症的发生,提高手术结果的优良率。手术指征:①手术年龄>3岁;②胸廓CT指数(Haller指数)>3.2(胸部横径÷胸骨最后缘至椎体距离);③漏斗胸畸形明显,凹陷深度>2 cm,置水容量>20 ml;④肺活量下降,易患上呼吸道感染;剧烈活动耐受量降低;⑤心脏受压移位,有心前区疼痛症状,心电图检查示心肌损害或异常。我们体会有些轻度不对称的漏斗胸术后效果也相当满意,本组2例轻度不对称术后症状消失,耐力增加,外观也有明显改善。要注意漏斗特别深底部比较尖的病例,手术效果不能完全令人满意。本组1例术中钢板经调整肋间仍然不能准确支撑漏斗最低点,术后外观留有小漏斗,是否使用两根钢板或一根斜形安置能避免矫正不良有待进一步研究。手术采用单腔气管插管全麻,人工气胸CO2以5~6 mm Hg压力注入,能获得较好的效果。张晓琴[6]等认为,术中胸腔压力在4~6 mm Hg与不用胸腔镜两组患儿血液动力学及血气变化无显著性差异,认为小儿可以较好地耐受适当的人工气胸下胸腔镜辅助漏斗胸矫治术。Nuss手术后并发症[7]有:钢板移位或旋转;气胸、血胸;肺不张;胸腔积液;出血、血肿;感染;皮肤刺激性炎症;心包炎、心包积液、心脏损伤等。主要与早期经验不足,手术技术不熟练,钢板的塑形不好及固定不良造成。但随着技术的不断成熟和改进,并发症已明显减少。本组尚未发现有明显的并发症,我们经验如下:①支撑钢板必须足够坚固以能维持胸廓矫正,放置2年或更长时间不变形、断裂。本组使用了钛合金材料制成的支撑钢板,宽1.2 cm,厚0.3 cm,配有两个固定板,既能塑形,又有足够的弹性和韧性。②测量两腋中线间胸廓的长度要准确,以确定钢板型号。③选择漏斗最凹点与两侧胸壁最高点连线的最近一肋间为钢板置入的径路。钢板塑形要适当,要与正常胸廓弧度贴切,两端尽量少弯屈,以利固定板套入。④右侧切口稍大包括胸腔镜的入口,两侧固定板窝位于胸壁肌层内肋骨外,不能偏大或偏小。切口前方至最高点需作2~3 cm肌层下隧道,以固定钢板,减少并发症。⑤剥离时注意避免对胸壁血管(肋间血管、胸廓内动脉)、心肺脏器造成挫伤,尽量从漏斗最低点下通过。⑥牵引钢板时注意观察有无对周围组织如心肺、心包等产生牵拉,有无假道产生。⑦两端固定板套入钢板后用线缠绕在其外侧钢板的锯齿形槽内,以防固定板滑脱。⑧关胸前胸腔镜仔细探查有无活动性出血。⑨术毕关胸缝合肌层时,配合麻醉医师适当鼓肺排气,术后无需放置胸管,并无明显的气胸并发症。⑩重视术后疼痛的管理,早期应用静脉泵止痛治疗,尤其是大年龄儿童,以防发生继发性脊柱侧弯或支撑板移位等并发症。参考文献1 Molik KA, Engum SA, Rescorla FJ, et al. Pectus excavatum repair: Experience with standard and minimal invasive techniques. J Pediatr Surg, 2001, 36:324-328.2 冯杰雄,胡延泽.漏斗胸病因学研究进展.中华小儿外科杂志,2002,23(2):172-173.3 Nuss D, Kelly RE, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1998, 33:545-552.4 Scott E, Fred R, Karen W, et al. Is the grass greener? Early results of Nuss procedure. J Pediatr Surg, 2000, 35:246-251.5 Coln D, Gunning T, Ramsay M, et al. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adult. World J Surg, 2002, 26:1217-1221.6 张晓琴,王国恩,薛荣亮.胸腔镜辅助下小儿漏斗胸矫正术对血流动力学及血气的影响.中华实用医学,2002,4(23):26-27.7 Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications associated with the Nuss procedure: Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg, 2004, 39: 391-395.